Anne Moraw
- 1001 Via Alpina -

364 ch. de la vigne au chat

01 220 SAUVERNY

 

- N° SIRET. 53279971500018

- établissement Licence tourisme par arrêté préfectoral et Atout France   N° HA 001.06.0002

- Contrat de Responsabilité Civile Professionnelle à la MMA N° 107 482 250

 

BON DE COMMANDE

À renvoyer signé   par mail ou par lettre         

Nom du séjour : 

Date de départ :

Date de retour :

Nom :                                                         Mail : 

Adresse :                                                    Téléphone :

 

Nom et N° de votre assurance accident :

 

Coordonnées de la personne à contacter

en cas de problème pendant le séjour :

Moyen de transport jusqu’au rendez-vous :

 O voiture 
 O moyen de transport en commun

Acompte:

Acompte

 de  250€

à verser lors de votre inscription

- - - >> Merci de régler le solde à 30 jours du départ.

Mode de règlement :

O  - Chèque bancaire adressé à Anne Moraw     

O   - Virement sur le compte : 

c/Etabl. 13825

c/guichet 00200

n/compte 08005341995

c/rib 51

            Identification du compte pour une utilisation internationale

            BIC : CEPAFRPP382

            IBAN : FR76 1382 5002 0008 0053 4199 551

O  -  par carte bancaire 

-         Nom et Prénom du porteur de la carte :
-         Carte N° :   I _ _ _ _ I _ _ _ _ I _ _ _ _ I _ _ _ _ I
-         Expire fin :   I _ _ / _ _ I
-         Les 3 derniers chiffres au dos de la carte :   _ _ _

Signature  (précédé de la mention « Lu et approuvé ») :